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問診票

ご質問などございましたら、お気軽にお問い合わせ下さい。
内容確認後、折り返しご連絡させていただきます。
お名前*
フリガナ*
性別・属性等*
生年月日*
できればお聞かせ下さい
ご住所*
郵便番号
都道府県
市町村・番地
建物名・部屋番号
電話番号*
メールアドレス*
身長
例: 170センチの場合170と入力
体重
例: 70Kgの場合70と入力
どのような病気でお悩みですか?
どのような時に良くなったり悪くなったりしますか?
主訴以外の病気があれば具体的にご記入下さい
女性への質問 生理の周期は?規則的  不規則  
上記規則的と入力された方へ 何日周期ですか?
生理痛は?ない  ある  
生理痛はいつ頃痛みますか?生理前  生理中  生理後  
お産
経験があれば回数を数字で入力ください。
流産
経験があれば回数を数字で入力ください。
その他おりもの  おりものに色がつく  おりものに色がつかない  不正出血  
体格
体質元気  腺病質  アレルギー  冷え性  汗かき  のぼせ症  暑がり  寒がり  弱い方  
性質意志が強い  短気  怒りやすい  イライラする  楽天的  気は長い  弱い  涙もろい  神経質  
全身不眠症  不安感  疲れる  ねあせ  ノイローゼ  自律神経の乱れ  現在汗が出ている  現在汗が出ていない  老化現象  子宮脱  脱肛  
老化現象がある方のみ症状をご記入ください
顔色
皮膚炎症がある  ザラザラ  かゆい  落屑  じんましん  化膿している  分泌物多い  分泌物少ない  
痛い  側頭部が痛い  こめかみが痛い  前額部が痛い  後頭部が痛い  重い  雨の降る前が重い  のぼせる  めまい  頭汗  脱毛症  ふけ症  禿げ  頭冒感 (帽子をかぶった感じ)  
赤い  痛む  黄色い  青い  涙目  瞼が重い  疲れ目  かすむ  目やに  周囲が黒い  視力減退  
耳・鼻耳鳴り  耳だれ  難聴  臭いが分からない  鼻ずまり  鼻汁多い  鼻汁少ない  鼻汁薄い  鼻汁粘い  鼻汁濃い  鼻汁色がつく  
口舌喉口が苦い  口が渇く  口が粘い  口内炎  よだれ  口臭  喉がつかえる  声がかれる  舌に潤い  舌に黒い斑点がある  舌が乾燥  舌が湿潤  苔はない  苔の色黄苔  苔の色白苔  苔の色黒苔  苔の色薄苔  歯痕(歯に歯形がつく)がある  
咳 痰咳軽い  咳激しい  空咳  喘鳴がある  痰多い  痰少い  痰粘い  痰薄い  痰青い  痰黒い  血痰  
首肩背首筋がこる後  首筋がこる横  肩こり左側  肩こり右側  背中のこり左  背中のこり右  背部痛  いかり肩  なで肩  
胸 脇胸や脇の圧迫感  胸苦しい  胸が痛い  動悸  息切れ  
食欲不振  胃がつかえる  胸やけ  食前痛む  食後痛む  水振音  吐き気  げっぷ  重苦しい  胃下垂  腸下垂  
晴好品食べ物に好き嫌いなし  酸味が好き  苦味が好き  甘味が好き  辛味が好き  塩味が好き  味付け薄味  味付け濃い味  冷たい物が好き  温かい物が好き  魚が好き  肉が好き  野菜が好き  果物が好き  
コーヒー お酒 煙草(1日の程度をご記入ください)
筋ばる  腹痛の部位は全体  腹痛の部位は下腹  腹痛の部位は横腹  腹が張る      蠕動亢進  冷える  腹鳴り  動悸臍のあたり  動悸下腹  ぢ病  
大便(回数ペース)
大便(1日の回数)
大便(状態)
小便(昼間)回数
小便(就寝後)回数
小便(1回の量と内容)多い  少ない  血尿がでる  タンパク尿  小便近い  小便出難い  小便遠い  小便の色濃い  小便の色薄い  小便透明  
足 腰ほてる  冷える  手が痛む  足が痛む  腰が痛む  関節痛  むくむ  痺れる  震える  足が弱い  不自由  
当店より問診カードに関する電話を希望しますかはい  いいえ  
都合のよい時間帯は?午前中  午後6時まで  
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